ИТ-вирус: как пандемия ускорила цифровизацию больниц

Здравоохранение в России охватывает около 145 млн человек, каждый из которых застрахован в системе государственного обязательного медицинского страхования. То есть речь обо всем населении нашей страны. Медицина — вторая по объему статья в открытой части госбюджета и составляет 3,4 трлн рублей. Только за 2019 год система ОМС оплатила счета на сумму в 784,64 млн рублей. Количество медицинских работников в отрасли немаленькое и даже превышает численность вооруженных сил РФ (2,15 млн против 1,9 млн). При этом медучреждения насчитывают 1,3 млрд посещений в год. Зачем нужно перечислить все эти цифры? Чтобы понять, какой объем данных здесь копится.

Тема управления здравоохранением на основе данных — свежая, к ней только начинают подступаться.

Если говорить о всей стране в целом, то мы пока неясно представляем себе, чего же хотим от этих данных, для чего их собираем и каким образом планируем с ними работать. Мы в самом начале пути и многое, о чем будет говориться, ещё не существует, — заметил Михаил Левин, руководитель Центра цифровой трансформации сферы здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России.

Михаил Левин, руководитель Центра цифровой трансформации сферы здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России

Данных не только много, они еще и разрознены. Одного и того же пациента могут вести частные клиники в разных городах, плюс поликлиника по месту прописки. Сбор и систематизация данных повышают прозрачность и позволяют выявить слабые стороны любых бизнес-процессов, и медицинские процессы тут — не исключение. Но для этого данные должны быть централизованы и структурированы. Сейчас в подсистеме ИЭМК ЕГИСЗ накопилось более 1,4 млрд записей за 7 лет, но могут быть использованы — менее 1 процента. Да и сумма в 1,4 млрд не потрясает воображение, если вспомнить про количество посещений в год. По мнению Михаила Левина, к 2020 году должно было быть собрано 18 млрд записей.

Если применить модели от Gartner и HIMSS Analytics на отрасль государственного здравоохранения России, то видно, что уровень аналитической зрелости здесь — начальный. Центр аналитических компетенций (структура, которая управляет полным перечнем показателей) отсутствует, данные находятся в разрозненных хранилищах, каждое из которых используется для своих целей. Наконец, люди спорят, чьи данные правильнее. Информационные системы формируют отчеты, работая по предустановленным или спецзапросам. Данные на анализ отправляют раз в год. Отдельные случаи внедрения систем показывают, что кто-то сделал следующий шаг — начал не только формировать отчеты, но анализировать данные, создавать модели, используя информацию, которая поступает примерно раз в месяц.Витрина данных НОТА ВИЗОР для налогового мониторинга 2 т

Но и это — лишь вторая стадия развития. Стремиться же следует к тем стадиям, на которых данные на анализ поступают в режиме реального времени, а информационные системы занимаются прогнозами, помогая действовать и управлять делами.

Достижение аналитической зрелости приведет к следующим результатам. У руководителей органов управления здравоохранением субъектов и Министерства здравоохранения РФ будут единые данные для целей управления. Удобно визуализированные сведения (аналитические панели, витрины, наборы показателей, дашборды) станут доступны в реальном времени, давая представления и о здоровье населения, и о работе системы здравоохранения. При этом работа с ними будет осуществляться в режиме автоматизированного запроса к единому хранилищу данных, а вводить их будут не много раз в разном виде, а однократно.

Культура работы с данными и есть та трансформация, которая нам необходима, — подчеркнул Михаил Левин.

Джон Райнер, региональный директор HIMSS Analytics EMEA

Он также отметил, что уже в этом году ФМИАЦ постарается внедрить такие продукты, как паспорт показателей здоровья населения и работы системы здравоохранения и регулярную управленческую и аналитическую отчетность с элементами прогнозирования, в том числе с использованием технологий ИИ. Планируется также повысить качество данных и внедрить автоматизацию сбора основных показателей для этой системы из других ИС.

По оценкам специалистов, в системе здравоохранения генерируется 30% мировых данных в цифровой форме. О культуре работы с данными говорилось и в докладе Джона Райнера (John Rayner), регионального директора HIMSS Analytics в Европе, Африке и на Ближнем Востоке (HIMSS Analytics for EMEA). По его словам, у медорганизаций часто мало данных для вынесения правильных решений, поэтому, думая над финансовыми задачами, они используют личный опыт, интуицию или просто эмоции. Но это неправильно. Решения должны приниматься на основе анализа централизованных данных. При этом за качеством информации нужно следить и постоянно переоценивать ее, точно так же, как пересматривается любой актив.

Таракан тоже важен

Анализ данных помогает не только управлять бизнесом, но и видеть реальность, замечать то, что, казалось бы, перед глазами. В Краевой клинической больнице города Красноярска решили обратить внимание на инциденты. Что такое инцидент? Это событие, которое приводит к непреднамеренному ущербу для пациента в результате какого-то упущения (независимо от того, пострадал он или нет), а не основного заболевания. Такие инциденты в больнице собирались как через МИС qMS, так и через Viber, если проблему нельзя было связать с пациентом напрямую. В этом случае сотрудники просто делали фотографию и пересылали ее в службу управления качеством. Там вся информация анализировалась.

Пример будет несколько курьезный, — говорит Егор Корчагин, главный врач больницы. — Мы задумались о проблеме падения пациентов. Первой мыслью было — да ну, не может быть. У нас пациенты не падают. Но как только мы начали эту ситуацию отслеживать и учитывать каждый случай падения, то поняли, насколько были далеки от идеала.

Пока данные по ошибкам не собираются и не анализируются, безопасность пациентов под угрозой. Вроде бы вещь очевидная, но сотрудники, не привыкшие к подобной практике, сопротивляются нововведениям, иронизируют.

Нам пришлось долго миссионерствовать, — вспоминает Егор Корчагин. — Сначала регистрировали мало инцидентов. Затем, в июле 2017 года, ввели в критерий оценки заведующих число поданных инцидентов или зарегистрированных неблагоприятных событий в МИС. Это привело к определенному эффекту, но тут началось другое. Заведующие, не вовлеченные в этот процесс и не понимающие истинных причин и целей механизма, начали нас «троллить». Подсовывали такие показатели, как «у нас дохлый таракан», «на улице дождик». Но мы их благодарили и говорили, что и на таракана стоит обращать внимание.

Егор Корчагин, главный врач Краевой клинической больнице города Красноярска

Когда инцидентов накопилось много, возникла проблема «бутылочного горлышка». Разбор не был формализован, аналитика проводилась вручную, уровень ответственности и контроля низкий, а информации об улучшениях нет. Чтобы справиться с новыми задачами, в больнице изменили систему управления рисками. В ее обновленной версии определялось, что каждое неблагоприятное событие должно быть рассмотрено определенным ответственным в определенный срок. Необходимо не только решить текущую проблему, но и найти корневую причину, а затем назначить меры во избежание повторения проблем. Наконец, инциденты стали регистрировать по единой форме, чтобы упростить потом их обработку.

Один из методов управления рисками — это профилактика и правильная организация труда. О том, как выглядит ИТ-составляющая медицины труда, рассказал Петр Кузнецов, д.м.н., директор НП «Фонд развития персонифицированной медицины», вице-президент «Национальной ассоциации медицинской информатики».

Петр Кузнецов, д.м.н., директор НП «Фонд развития персонифицированной медицины»

Риски нужно посчитать, нужна прогнозная аналитика и соответствующие программы, работающие на основе ИИ и машинного обучения. Управление рисками и физического, и юридического лица стоят во главе угла. В основе здоровья — не только человеческий капитал индивидуума, но и его семейный капитал, они наслаиваются друг на друга. Поэтому нам нужна система, которая сможет связать всё воедино, а мы сможем делать обоснованные прогнозы, — отметил он.

Пока гром не грянет

Пандемия коронавируса показала необходимость форсировать цифровизацию здравоохранения.

Представьте, что такой вирус пришел бы 20 лет назад. Думаю, мы пережили бы всё не так легко, — говорит Вадим Жук, к.м.н., заместитель главного врача по кардиологии многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова, доцент кафедры современных технологий управления в здравоохранении Академии медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева.

Вадим Жук, к.м.н., заместитель главного врача по кардиологии многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова

В России услуги в сфере здравоохранения остаются самыми востребованными среди государственных электронных услуг и по численности пользователей на треть опережают сервис в сфере налогов и сборов (второй по востребованности), говорится в исследовании уровня цифровизации здравоохранения Института статистических исследований и экономики знаний НИУ ВШЭ (2020). Именно поэтому государство уделяет такое внимание цифровизации медобласти. Информатизация медицины и здравоохранения (как системы общественного здоровья) реализуется МЗ РФ в рамках нескольких национальных и федеральных проектов, в том числе в рамках нацпроекта «Цифровая экономика России».

Мы стали осознавать МИС МО как медицинскую экосистему, и это важно, так как позволяет охватить и связать между собой максимальное количество бизнес-процессов, — считает Вадим Жук. — Зачем нам цифровая трансформация? Затем, что мы переходим в другое качество деятельности, пересматриваем принципы работы. Самое главное тут — преодолеть свой консерватизм.

Цифровая трансформация — вопрос будущего любой медицинской организации. Если работать по консервативным принципам, то легко «не вписаться» в модели мира, которые обновляются каждый день. Медицина пока в догоняющих областях, тогда как в лидерах — банки, ЖКХ и собственно ИТ-компании. Чтобы переход на другой уровень состоялся, следует развивать компетенции сотрудников, получить поддержку руководства, иметь четкую систему управления и стратегии цифровизации, а также технологическую составляющую в виде развитой инфраструктуры.

Однако в условиях «цифровой недостаточности» полноценная трансформация невозможна. Если судить по данным рейтинга сетевой готовности стран мира на 2020 г., то индекс России 54,23 против 70-80 у таких стран, как Великобритания, Германия, Норвегия, США, Сингапур и других.

При этом мы же в лидерах по подключенности к Интернету, — подчеркивает Вадим Жук — К сожалению, на практике основным препятствием на пути к успешной трансформации организации является неготовность команды, отсутствие мотивации и недостаточность экспертизы. Проблема в непонимании целей, стратегии и методов. По этой причине МО сталкиваются с большим внутренним сопротивлением. Меняться не хотят, потому что это стресс.

Проблемы временные и постоянные

Даже посреди пандемии не стоит останавливаться, нужно использовать системы нового поколения, а также все возможности технологий. Об этом в своём выступлении говорил Гарольд Вольф (Harold F. Wolf III), президент и CEO HIMSS (Healthcare Information & Management Systems Society). У организаций здравоохранения по всему миру было много проблем и до пандемии: продолжительность жизни растет, а медработников становится всё меньше, их не хватает катастрофически.

Нам нужно, по меньшей мере, еще 8 млн сотрудников помимо тех, что уже есть, — считает Гарольд Вольф.

Дополнительная проблема — неравномерный доступ к медуслугам. Жители отдаленных сел иногда не могут получить помощь на должном уровне.

Ковид изменил всё: теперь даже столичные жители не идут на плановый прием — из-за локдаунов или личных опасений. Чтобы несколько разгрузить систему и дать возможность консультироваться с ведущими специалистами тем, кто не может добраться до них лично, начали шире использовать возможности телемедицины.

Так, в США в начале 2020 года меньше 2% граждан шли за помощью к теледоктору, — обращается к статистике Гарольд Вольф. — За год же это число выросло до 14% и будет расти дальше. В России также было открыто много новых центров телемедицины.

Если сложности из-за пандемии временные, то есть и такие факторы, от которых никуда не деться. Особенности географии нашей страны, безусловно, накладывают отпечаток на все сферы. Сергей Евминенко, начальник Красноярского краевого МИАЦ рассказал, что его край — это 2,3 млн квадратных километра, где на 1 такой километр приходится 1,21 человека. 46% площади — арктическая территория. Более 60% мест просто недоступно для транспорта, летают вертолетами. Так же возят и больных. В этих условиях даже обычные для ИТ дела превращаются в подвиг и преодоление.

У нас вечная мерзлота. Прокладываем оптоволоконный кабель по тундре, а его грызёт песец. Вот такая реальность. При этом целевые показатели выполнения по проекту «цифрового контура» никто не отменял, нам их нужно достигать.

Сергей Евминенко, начальник Красноярского краевого МИАЦ

Здесь выбрали формат работы, при котором используется две МИС на регион. ГИСЗ представлено 16 решениями, причем часть из них — это собственные разработки (например, ИС «Демография», веб-мониторинг, региональная телемедицинская система, в рамках которой проводятся 70 тыс. консультаций ежегодно, и только за первые 5 месяцев этого года — 30 тыс.). Не забывают и про информационную безопасность.

Пусть коллеги меня поправят, но Красноярский край — единственный субъект РФ, в котором есть институт главного внештатного специалиста по ИБ здравоохранения. Мы считаем это очень важным.

Проникновение ИТ в медицину увеличивается. Сергей Петров, д.м.н., главный врач Елизаветинской больницы рассказал, что в 2018 году ИТ в его учреждении выглядело так: 5 мобильных телефонов у администрации, старенькая программа «Кадры.Бухгалтерия» и статистическая программа, регистрирующая пациентов (паспортные данные и даты госпитализации/выписки). За три года всё сильно изменилось.

Начинать эту работу мне, как главному врачу, было страшновато, — говорит Сергей Петров. — В нашем стационаре тысяча коек, 500 врачей. В 2020 году мы приняли 104 741 пациента. Это чуть ли не самый большой показатель по стране. Так, если в больницу им. Склифосовского госпитализируют по 150-160 человек в день, то у нас — по 350-400, вот такая разница, при этом ресурсов у них значительно больше. В том же году мы провели 29 тыс. операций, часто используя высокие технологии, при этом оплата была из разных источников по разным принципам: где-то за койко-дни, а операцию считают отдельно, где-то за законченный случай. Наконец, у нас множество отделений, которые дежурят круглосуточно. Когда начинали внедрять ИТ-системы, была боязнь нагружать этим персонал, чтобы не отвлечь их от основного занятия.

Сейчас инфраструктура больницы в части информационных систем выглядит намного лучше: работа идет на базе МИС qMS, оборудовано более 600 рабочих мест, появилось сетевое оборудование, которого раньше не было совсем, 7 физических серверов, 40 виртуальных, система архивации и передачи изображений с просмотром исследования на любом месте медработника — PACS. Налажен документооборот с внешними контрагентами и исполнительной властью через ЕСЭД. Появилась видеоконференцсвязь. Медработники оснащены квалифицированной электронно-цифровой подписью (КЭП) на Единой карте Петербуржца. Рабочие места оборудованы бесконтактными считывателями и так далее. Перечислен не весь список нововведений.

Больница ежедневно передает данные, имея двустороннюю связь с Городской станцией скорой медицинской помощи: отправляет сводку о наличии свободных мест в стационаре, сообщает, если по какому-либо профилю идёт большой поток пациентов, чтобы у станции была возможность их распределить иначе. Станция, в свою очередь, уведомляет о транспортировке тяжелых пациентов и тех, что везет санавиация, чтобы больница успела подготовиться. Отделением переливания крови передаются в ЕГИССО данные о донорах.

Плюсы цифровизации здесь понятны, минусы тоже: лицензии, как и айтишники, дороги, нанимать приходится всё больше и больше, а уже имеющихся — отправлять на курсы повышения квалификации.

ИТ в красной зоне

Многие выступающие отмечали, что используют МИС qMS. Дмитрий Курапеев, к.м.н., заместитель генерального директора по информационным технологиям и проектному управлению НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России, остановился на частных случаях и показал, каким образом штатные инструменты системы использовались в больницах «красной зоны». Были настроены пуш-уведомления, которые предупреждали о том, что надо изменить терапию для конкретного больного, что показатели анализов ухудшаются и так далее. Эти уведомления всплывали при каждом заходе в систему, так что забыть или проигнорировать их не получалось.

Дмитрий Курапеев, к.м.н., заместитель генерального директора по информационным технологиям и проектному управлению НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России

От частностей докладчик перешел к трендам и показал, как и какие дашборды разрабатывались и использовались руководителями разных уровней при борьбе с ковидом. Затронули также тему имитационного прогноза и построения цифровых двойников медучреждений.

Проведение виртуальных экспериментов очень интересный процесс, позволяющий принимать решения не на основе интуиции, а на основе реальных данных. Можно экспериментировать так, как нужно, не вовлекая в процесс живых людей, не тратя деньги и не ломая стены, — подчеркнул Дмитрий Курапеев.

Об опыте использования медицинской системы в клинической практике ковидного госпиталя говорил в своем выступлении и Василий Белаш, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии, врач стационарного отделения скорой медицинской помощи НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Здесь случилось интересное: если до ковида врачи не чувствовали себя с МИС комфортно, казалось, что она усложняет, а не упрощает работу, то эпидемия изменила всё.

Мы стали воспринимать систему по-другому, и теперь внедрение идет уже не сверху вниз, а снизу вверх, потому что медсотрудники сами формируют запрос в ИТ-отдел, — прокомментировал Василий Белаш.

Василий Белаш, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии, врач стационарного отделения скорой медицинской помощи НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова

Первое, чего боялись в больнице, это тех самых очередей из скорых с ковидными пациентами, которые показывали по телевизору каналы разных стран мира. Нужно было организовать работу приемного покоя, чтобы больным не пришлось часами ждать в машинах. Его превратили в сортировочную станцию, где на первом этапе с помощью пульсоксиметров и термометров измеряли уровень сатурации и температуру. По результатам определяли, в какой из потоков (тяжелых или стабильных пациентов) направить поступившего. Каждый поток получал определенный «пакет» обследований и далее распределялся на отделения. При этом вся документация была электронная, при пациенте был только картонный планшет с первой страницей из будущей истории болезни. Бумажные истории отнимают минуты, когда же поток пациентов увеличивается, то минуты превращаются в часы. Электронная история помогает экономить время. Также для передачи анализов использовалась пневмопочта.

Список обследований формировался одной клавишей, которую нажимал даже не врач, а медрегистратор, то есть человек без специального образования. Когда больной с коронавирусной инфекцией попадал к врачу, последний сразу понимал, из какой категории пациент, а также имел на руках результаты первичных исследований. Таким образом, он быстрее принимал решение по больному. Если же на стадии сортировки была непонятна степень тяжести болезни, использовался портативный аппарат УЗИ для обследования лёгких. Обычно УЗИ не работает в случае с легкими, так как воздух отражает ультразвуковые лучи. Но коронавирус вызывает инфильтраты, появляющиеся на месте воздуха, то самое пресловутое «матовое стекло». Поэтому УЗИ помогало понять, насколько выражены поражения и нужно ли пациента сразу же отправлять на КТ или можно подождать.

Готовясь к третьей волне, мы реализуем следующий этап улучшений. Используя МИС, врач приемного покоя должен сразу засылать пациента на конкретную койку одного из многих ковидных отделений. Это тоже сэкономит нам время. Обычно схема другая: или делаются запросы по отделениям, или сотрудники циркулируют туда-сюда и выискивают свободные места, потому что поступления и выписки происходят постоянно, ситуация динамически меняется. В первую волну мы использовали рации, это был прорыв, но аппетиты растут по мере того, как мы вводим цифровые системы в нашу жизнь. Рация сильно шумит, а люди и так в облачении, им тяжело, и лишний шум комфорта не добавляет, — делится подробностями Василий Белаш.

Ковид помог заработать в полной мере и электронной очереди, подстегнул работу с шаблонами медицинских записей и документов без потери индивидуального подхода к пациенту, научил не бояться заполнения электронных листов назначения.

До пандемии казалось, что проще набросать текст от руки. Это и правда быстрее, но вот последующая работа с рукописями время уже отнимает. Например, медсестры составляли свои списки по листам назначений (кому делать укол, кому давать таблетки) и тратили на это 2 часа ежедневно! Сейчас достаточно нажать кнопку и отсортировать электронные данные.

Наконец, данные, которые собираются в МИС, помогли специалистам ПСПбГМУ им. И.П. Павлова создать функционал прогнозирования внезапного ухудшения состояния пациента.

Наш биостатистик вместе с инфекционистами на данных первой волны разработали интегральный индекс, позволяющий это делать. Теперь мы видим список по всем отделениям, пациенты обозначаются разными цветами».

Чем выше индекс, тем тревожнее цвет, как на светофоре. Сразу видно, в каком отделении больше всего проблем. В условиях дефицита дорогих лекарств можем примерно представить, сколько потребуется их потратить и на каких пациентов в первую очередь. МИС также помогла создать мобильную точку доступа к истории болезни, которая очень пригодилась на врачебных обходах.

Врач в любой момент может ответить, какие у пациента анализы — их это беспокоит больше всего, — говорит выступающий. — До ковида все эти средства были приятной возможностью, сейчас же они — жизненная необходимость, так как на одного доктора приходится гораздо большее количество больных.

Электронные истории болезни также дают возможность анализировать медицинские данные в научных целях.

Новый уровень без бумаг

О том, что электронные документы обладают равной юридической силой с бумажным аналогом, в нормативных документах было прописано еще в 2001 и 2014 г. Однако они не разрешали полностью отказаться от бумаги.

В 2021 году мы получили приказ, который декларирует, что медицинские записи могут вестись только в электронном виде — рассказывает Михаил Бахтин, к.м.н., помощник директора по медицинским информационным технологиям ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.

Михаил Бахтин, к.м.н., помощник директора по медицинским информационным технологиям ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России

Речь идет о приказе №947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». Поводов отказываться от цифры не осталось.

Нет бумажной карты – пациент быстрее движется по стационару, так как с электронной медкартой могут работать несколько специалистов одновременно.

Скорость взаимодействия между врачом и пациентом увеличивается в 2,5 раза. Мы быстрее узнаем, что с пациентом, быстрее начинаем его лечить. Но и этого мало. Поскольку вся информация о пациенте собирается в электронной медицинской карте (ЭМК) и представляет собой высоко структурированный текст, мы можем анализировать каждый ее элемент, получать новые знания, получать информацию о событиях, которые выходят за рамки нормальных, и сообщать о них врачу, обращать на это внимание. Это как раз и является тем большим достижением, которое дает ЭМК. Медицинская информационная система становится нашим помощником и ментором, — считает Михаил Бахтин.

Отсутствие бумаги позволяет наладить эффективный взаимообмен информацией и между разными медучреждениями.

Мы строили электронную медицину, а теперь переходим на новый этап развития — цифровизацию и применение методов искусственного интеллекта. Об этом говорил Георгий Лебедев, д.т.н., директор Института цифровой медицины, заведующий кафедрой информационных и интернет-технологий Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В медицине можно использовать множество технологий: анализ больших данных, машинное обучение, прогнозное моделирование и даже распознавание речи, которое пригодится для голосового ввода данных в медицинскую документацию. Именно поэтому в институтах появляются новые дисциплины вроде e-health или аналитики больших данных в медицине и социологии.

Влияет ИИ и на научные исследования.

Мы осуществляем математическое моделирование эпидемических процессов. В рамках нашего института мы создали модель, которую сейчас продолжают использовать для мониторинга эпидемиологической ситуации в стране. По ней судят, когда надо или не надо вводить ограничительные меры, — сообщил Георгий Лебедев.

В материале использованы фото: компании СП.АРМ, «Консэф», Краевой клинической больницы, г. Красноярска